Ön Çapraz Bağ (ACL) Yaralanmaları

Eğer diziniz dönerek düştü iseniz; dizinizi oluşturan iki ana kemiği eklem içinde tespit ederek ön-arka ve torsiyonel sabitliği sağlayan en önemli oluşum olan ön çapraz bağınızı (ACL-anterior cruciate ligament) yırtmış olabilirsiniz.

Ön çapraz bağ diz fonksiyonlarında çok önemli bir yeri vardır. Ne yazık ki bu önemli anatomik oluşum kendiliğinden iyileşmez ve fonksiyonlarını yeniden kazanmak için operasyon gerekir. Operasyonda da bağın kendi parçaları kullanılamaz. Bunun yerine vücudun değişik bölümlerinden alınan bağlar ACL yerine transfer edilirler. İyi bir cerrahi ve fizyoterapi dönemi sonrası dizin fonksiyonları tam olarak geri kazanılabilmektedir.

ACL Yırtığı

ACL (ön çapraz bağ) sert ve esnek olmayan liflerden oluşmaktadır. Diz içinde orta hatta arkadan öne ve dıştan içe doğru uzanır. Bu bağ tibia kemiğinin öne ve içe-dışa dönme hareketlerini sınırlar. ACL yırtıkları büyük oranda ani yön değiştirme (futbol, tenis, kayak), zıplama veya koşma sırasında yere inerken ani yavaşlama gibi hareketler sırasında olur. Yırtılma sırasında bir ses veya boşalma sırasında insanlar hisseder. Yırtılma sonrası ilk anda genellikle üzerine basmakta zorlanılır. Sonra üzerine basılmaya başlanılır. Sonrasında dizde ağrı ve şişlik başlar.

İlk acil tedavi dinlenme-buz-elastik bandaj-yukarı kaldırmadır. Sonrasında diz cerrahisi konusunda deneyimli bir ortopediste veya spor hekimine görünmek gerekir. Doktorunuz muayene sonrası röntgen ve MR isteyebilir. Sonuçta diz yaralanması ile ilgili detaylar ortaya konur ve tedavi şekli kararlaştırılır.

ACL yırtığı olan kişilerde eğer başka patolojiler eşlik etmiyorsa genellikle ilk 3 hafta sonrasında dizdeki şişlik ve ağrı geçer. Sonrasında hastalardaki en büyük yakınma zaman zaman oluşan dizdeki dönmelerdir. Bu dönmeler veya yoğun aktiviteler sonrası dizde şişlik sıktır. Dönmeler ve şişlikler dışında genellikle ağrı olmaz. Ağrı yıllar sonucu başlayan kıkırdak aşınmaları, kireçlenme veya meniküs yırtıklarına bağlıdır.

İnstabilite

Dizin sabitliğinin bozulmasıdır. ACL yırtığının temel sonucu budur. Kişiler ayak yerde iken gövdenin dönmesini gerektiren hareket ve sporlarda dizde anormal bir dönme-boşalma olur. Bunun 2 nedeni vardır;

1. Mekanik nedenler: ACL nin iki kemiği birbirine tesbit fonksiyonun kaybolmasına bağlıdır.

2. Propriosepsiyon: ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu algılayıcı durum alıcıları (pozisyon reseptörleri) vardır. Bu alıcılar bağ gerildiğinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adelelerin kasılmasına ve zorlanmanın dengelenmesini sağlar. ACL yırtıldığında bu alıcılar kaybolarak diz pozisyonunun beyin tarafından algılanmasında ve gerekli kas cevabının verilmesinde yetersizliğe neden olur. Bu da dizin daha kolay dönmesine neden olur.

Bu tür bir instabilite genellikle kendiliğinden veya fizik tedavi ile tam düzelmez. Fizik tedavi instabilite seviyesini azaltır fakat asıl fayda proproception çalışmaları ile dizin daha iyi korunmasını sağlamaktır.

Bazı durumlarda dizde dönme ve muayene bulgusu yoktur fakat dizde belirgin bulgu vermeyen ve tam hissedilemeyen küçük dönmeler ve öğütme hareketi vardır. Kişiler dizin tam normale dönmediğini ve hep bir sorun olduğunu hisseder fakat adlandıramazlar. Zaman içinde instabiliye bağlı problemler gelişir. Bu durumda fizik tedavi ve egzersiz iyi sonuç vermektedir.

İnstabilite Sonucunda Gelişen Problemler

1. Aktivitelerde kısıtlanma ve yaşam standartının düşmesi; Dizi instabil olan kişiler sportif aktivitelerde ve yoğun tempolu bir yaşamda sorun yaşadıklarından daha sedanter bir yaşam sürmek zorunda kalırlar. Özellikle yaşantısında sporun önemli bir yer tuttuğu kişilerde belirgin bir mutsuzluk kaynağıdır. Ayrıca aktivitelerin düşmesine bağlı kilo alma, yüksek kolesterol gibi kardiyolojik risk faktörlerinde de artış olur.
2. Dizde erken patolojilerin gelişmesi; Özellikle iç menisküs yırtıkları ve kıkırdak zedelenmeleri sıklıkla gelişir. İlk 5 yılda ağrı nedenleri genellikle bu ek patolojilere bağlıdır.
3. Kireçlenme; İnstabil dizlerin tamamında diğer tarafa göre erken kireçlenme gelişir. Kireçlenme bulgularının 10 yılda gelişme oranı % 80 leri bulmaktadır.

ACL Yırtığına Eşlik Edebilen Patolojiler

1. Dış menisküs yırtığı - Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur. Geç dönem dış menisküs yırtıkları daha nadirdir.
2. İç menisküs yırtıkları - ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur. Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar. 5 yılda % 80 lere varan oranlarda instabiliye bağlı yırtık geliştiği gösterilmiştir.
3. Kıkırdak lezyonlar - ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur. Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar.
4. Diğer bağ lezyonları - Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur. Nadir vakalarda uzun süreli instabiliye bağlı iç yan bağ uzaması olabilir.

Ameliyat Kararı

1. Profesyonel sporcular - profesyonel yaşama devam için hemen tüm sporculara operasyon önerilir. Aksi durumlarda erken dönemde dizde diğer patolojiler gelişmesi ve sık diz dönmelerine bağlı sportif seviyede düşme oluşur.
2. 40 yaş altı aktif spor yapanlar - kesinlikle cerrahi önerilir.
3. 40-50 yaş arası aktif sporcular - sportif seviyede azalma istenmiyorsa ve instabilite fazla ise cerrahi önerilebilir. Yalnız 40 yaş sonrası cerrahilerde spora geri dönüş zamanı uzamaktadır. İnstabilite seviyesi ileri değilse 3 aylık yoğun fizyoterapi sonrası karar gözden geçirilir.Kişiler spor tipi ve seviyesini değiştirmek istemez ve diz instabil ise cerrahi önerilir.
4. 50 yaş üzeri aktif sporcular - bazı merkezlerde 55 yaşına kadar Ön Çapraz Bağ Onarımı yapılmakla beraber bu konuda genel kanı fizik tedavi - egzersiz programı uygulamak ve spor tipi ve seviyesini değiştirmektir.
5. 30 yaş altı sakin yaşam sürenler - dizdeki dejeneratif değişiklikleri önlemek için genellikle operasyon önerilir.
6. 30-40 yaş arası sakin yaşam sürenler - Günlük aktivitelerde sorun yoksa tedavi önerilmez. Sorun varsa yoğun bir fizik tedavi sonrası egzersizlere devam etmeleri önerilir. Buna rağmen sorun var ve ek patolojiler gelişiyorsa cerrahi önerilir.
7. 40 yaş üzeri sakin yaşam sürenler - Sorunları varsa fizik tedavi ve sonrası egzersizlere devam etmeleri önerilir.

Cerrahi Teknik

Kemikten kopma tarzında olan % 5 altında vakada kişinin kendi bağı onarılabilir. Ancak % 95 vakada diz çevresinden alınan ACL benzeri sertlik, yapı ve uzunluğa sahip bir doku ACL nin orjinal konumuna nakledilir. Bunun için 5 tip doku grefti kullanılmaktadır;

1. Patellar tendon: Diz kapağı kemiği ile tibia arasında uzanan patellar tendonun orta 1/3 ü, üstte ve altta 1x2x1 cm (2cm uzunluk 1 cm en ve yüksek) kemik parçaları ile birlikte alınır.
2. Diz arkası tendonlar: Dizin iç-arkasında yer alan hamstring tendonları alınır ve uygun uzunluk ve kalınlıkta katlanır. (% 90 oranında bu iki doku kullanılmaktadır. )
3. Quadriseps tendonu: Diz kapağının üzerindeki tendon diz kapağından 2x1x1 cm kemik parçası ile birlikte alınır.
4. Allogreft: Kadavradan alınan dokular kullanılmaktadır.
5. Sentetik bağlar: Komplikasyonları nedeni ile çok nadir tercih edilmektedir.

Ameliyat Sonrası

Eve döndükten operasyon sonrası 7. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için koltuk değnekleri ile ameliyat olan bacağınıza doktorunuzun öngördüğü kadar basabiliriniz. Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın. Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildiği şekilde yapınız.Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. 5.günden sonra 1-2 saatliğine ofisinize uğrayıp oturarak çalışabilirsiniz.

7.günden sonra ofisinizde oturarak 5-8 saat çalışabilirsiz. Eğer işinizi organize edebilirseniz 10gün ofise gitmemenizi öneririz. 10. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır yada dikiş alınması 15. güne ertelenebilir. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Bazı hastalarda fizik tedavi 3.hafta sonuna ertelenebilir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.

Fizyoterapi

Dize ameliyat sonrası takılması genellikle gereken bir tesbit edici bir breys uygulanır ve yürürken dizliğin mutlaka takılması gerekir. Doktorunuz veya fizyoterapistiniz 3-4. haftada dizliğinizi çıkarmanızı söyleyecektir. Bu dönemde kendinizi çok iyi hissedeceksiniz fakat halen son derece tehlikeli bir aşamadasınız.Uzun süren bir rehabilitasyon sürecine kişinin kendini hazırlaması gerekmektedir.

İlk 6 hafta sonunda hasta koltuk değneksiz(genelde 3 hafta) ve fonksiyonel olarak dizini kullanabilir, merdiven inip çıkabilir, yüzebilir hale gelecektir.Simetrik ve fazlarına uygun yürüyüş paternini hastanın öğrenmesi çok önemlidir.

Ön çapraz bağ operasyonunu takiben yapılmak üzere spesifik hazırlanan fizyoterapi egzersizlerine prioception(pozisyonel algılama) eğitimi bir program eşliğinde olabildiğince erken eklenir. Hızlı yürüyüş ve koşu programı 8-9. Haftada başlar ve tam çömelmeye 3. Ayda izin verilir.

3.5, 4. Ay civarında İzokinetik cihaz ile kişinin kas gücü diğer tarafla kıyaslanarak değerlendirilir ve sportif aktiviteye dönüş egzersiz programında bu cihaz rutin olarak kullanılır.

Yukarıda bahsedilen egzersiz stepleri rutin uygulanan programdan alıntıdır. Kişinin mevcut durumuna göre her faz değişiminde ortopedisti ile görüşülerek program oluşturulur.

Proproception eğitimi: ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu algılayıcı durum alıcıları (pozisyon reseptörleri) vardır. Bu alıcılar bağ gerildiğinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adelelerin kasılmasına ve zorlanmanın dengelenmesini sağlar. ACL yırtıldığında bu alıcılar kaybolarak diz pozisyonunun beyin tarafından algılanmasında ve gerekli kas cevabının verilmesinde yetersizliğe neden olur. Bu da dizin daha kolay dönmesine neden olur.

Sportif fizik tedavi yöntemlerinin en önemlilerinden biri proproception eğitimidir. Bu eğitimin amacı yeniden yapılan ACL üzerinde olmayan pozisyon algılayıcıları yerine diğer algılayıcıları doğru kullanmayı öğreterek dizdeki kontrolsüz hareketleri engellemektir. Böylece tamir edilen bağda yeniden yırtık oluşmasının önüne geçilir. Bu ACL fizik tedavisinin en modern ve en önemli parçasıdır.