Akciğer Problemlerinde Rehabilitasyonun Önemi

Solunum problemlerinin peşinden başka sorunlar da ortaya çıkabilir. Bu sorunlar genelde enerji harcamaları ile ilgili olarak ortaya çıkar ve günlük yaşam aktivitelerinde uzun sürede daha az aktivite ile belli olur. Yaş faktörü de önemlidir, genelde bu hastalar yaşlıdır, anksiyete ve depresyon görülür ve toplumdan uzaklaşma eğilimi gösterirler. İçinde bulundukları inaktivite durumu bu kişilerde kas zayıflığına neden olur ve bu da dispneye ve daha fazla yorgunluğa neden olur, doğal bir kısır döngü ortaya çıkar.Bu siklus oluştuğu anda halka bir yerden kırılmalıdır.

Örneğin KOAH’da en belirgin ve kişiyi özürlü kılan işaret ve semptomlar dispne ve yorgunlukla sınırlanabilen temel günlük yaşam aktivitelerinde ortaya çıkar. Semptomlar kronik hastalıkla birlikte görülen anksiete ve depresyonla birlikte inaktivite siklusunu oluşturur.

*Koah’ı olan birinin fonksiyonel aktiviteleri yerine getirebilme becerisi yönünden değerlendirilmesi ve günlük yaşamda enerji koruma yöntemlerinin öğretilmesi rehabilitasyonun en önemli özelliğidir.Akciğer problemleri olanlara verilecek genel öneriler şunlar olabilir: Sigara içmemeli, grip aşısı olmalı, havası kirli ortamlara girmemeli, uygun değilse mesleğini değiştirilmelidir.

Kondüsyon kaybı ve kas zayıflığı inaktivitenin doğal sonucudur ve bu durumda evde ve toplumda gerekli günlük yaşam aktivitelerini yapabilme becerisi giderek güçleşir.*Pulmoner rehabilitasyonun hedefi hastanın bulunduğu çevre içindeki rolünü ve fonksiyonunu yerine getirebilmesi için gerekli aktiviteleri rahatlıkla yapabilmesini sağlamaktır; üstelik bu aktivitelerin sağlıklı ve pozitif bir yaşam şeklini sürdürecek kaliteli bir yaşam tablosu içinde gerçekleştirilmesi şarttır.Bu yüzden;

• Fonksiyonel aktivitenin KOAH’lı bir kişiyi değerlendirerek tedavi edilmesindeki önemi vurgulanmalı,
• Günlük yaşamda enerji koruma yöntemleri, yardımcı araçlar ve iş basitleştirme yöntemleri, hatırlanmalıdır.Bu tür uygulamalar için dış hasta ve ev programları belki de daha uygundur.

Tedavide iş yapma kapasitesini ve günlük yaşam aktivite toleransını arttırmak zorunludur.Bu nedenle hastalar; kendine bakım, mesleki özellikler, boş vakit ilgileri, üst ekstremite kas kuvveti, eklem hareketleri, psikososyal statü ve emosyonel statü gibi özellikler yönü ile de değerlendirilmelidir.

Anatomi-Fizyoloji/Patofizyolojisi

• Kardiovasküler sistem, pulmoner sistem
• Hastalık örnekleri: astma, bronşit, anfizem v.b.

 Hastalıkların hangi anatomik yapıları etkilediği ve semptomları tam olarak anlaşılmalıdır. Böylece iyi bir program planlanabilir.

KOAH’ na sekonder medikal problemler hastanın tedavisini etkiler ve fonksiyonel kapasitenin daha fazla düşmesine sebep olur.Bu problemler; konjestif kalp yetmezliği, hipoksemi ve/veya hiperkapni olabilir.Bu durumda hastanın bir işe konsantre olma yeteneği azalır.Dispne’nin artışı respiretuar paniğe sebep olabilir.Sekresyonlar artmış ve hasta bunları dispektorize etmekte güçlük çekiyor olabilir.Arterial kan gazlarının, pulmoner fonksiyon testlerinin, normal ve anormal solunum seslerinin ve solunum paterninin anlaşılması fizyoterapistin hastanın limitasyonlarını daha iyi anlamasına yardımcı olur ve yine fizyoterapist böylece uygun bir tedavi programı planlayabilir.

Değerlendirme

KOAH’lı hastaların değerlendirmesinde,

• Fonksiyonel yetenekler
• Günlük aktivitenin fizyolojik yanıtları
• Üst ekstremite hareket, kuvvet, endurans, koordinasyon ve duyusu
• Bilişsel, emosyonel ve davranışsal problemler
• Özel ilgiler, hedefler, günlük kullanım zamanı

 gibi kriterler göz önünde bulundurulmalıdır.*

Hastalar görüşme sırasında sorulan, “Ne problemin var”, “Kendine bakımla ilgili aktivitelerde zorluk çekiyor musun?” şeklindeki sorulara hiç problemim yok veya hiç birşey yapamıyorum diye yanıt verir. Oysa “Esas problemin neydi?” veya “Bu programdan ne bekliyorsun?” şeklindeki iki önemli soru hastanın hedefleri gerçekçi ise yol gösterici olabilir.Rehabiliasyon öncesi hastayla görüşmek ayrıca;

• Dispne
• Sinirlilik
• Sorulara koopere olma
• Spesifik sorulara hassasiyet
• Dikkat
• Solunum paterni ve postürü değerlendirmek açısından da önemlidir.

 Dispne Sınıflaması

• Normal kişilerdeki değerdir.Sakin oturabilir ve nefes aldığını farketmez.
• Nefes aldığından hafifçe haberdardır, konuşmayı güçlükle sürdürebilir.
• Nefes aldığını kesinlikle hisseder, hız ve derinlik, yardımcı solunum kaslarının kullanımı artar.
• Solunum hızlı ve derindir, yardımcı kaslar hakimdir, konuşma kısadır(bir kerede 3-4 kelime)
• Hastanın konuşması çok güçtür, bir kelimelik cevaplar olağandır, hasta “evet” veya “hayır” şeklinde baş işareti yapar.

 Üst ekstremite değerlendirmesinde görülen spesifik problemler

• Omuz NEH sınırında azalma
• Tremor, koordinasyon bozukluğu
• Önkol veya ellerde duyunun azalması 

EKG

Elektrokardiyogram günümüzde hastanın yaşamsal fonksiyonlarının monitorizasyonu için oldukça sık başvurulan bir sistem haline gelmiştir.Hastanın EKG’sini çekebilmek için elektrotlar ekstremite uçlarına yerleştirilir.Örneğin; sağ kol elektrodu klavikulanın hemen altına, sol kol elektrodu(araştırıcı elektrot) ise 4. veya 5. interkostal aralığa yerleştirilir.Toprak hattı elektrodu da vücudun herhangi bir yerine bağlanır.

Elektro çekildiği zaman kalbin duvarlarının hepsini bir elektrot yerleşimi ile görmek mümkün değildir.O yüzden toplam 12 tane yerleşim şekli vardır.Bunların herbirine derivasyon denir.Örneğin yukarıdaki örnek CR4 derivasyonudur.Bu formülde C=Chest, R=Right arm, 4 ise prekordial derivasyonu(V4’ün olduğu yere yerleştiği için) temsil eder.

EKG Çekilirken;

a) İstirahat anında
b) Efor sırasında ve
c) Efor bittikten sonraki 5dk’ lık dönemin her dakikasında ölçüm yapılmalıdır.

 EKG Monitorizasyonunun İndikasyonları

1. Yeni geçirilen konjestif kalp yetmezliği (iyileştirilmesi gerekli olan)
2. MI, by-pass, anjina pectoris, anormal aritmi hikayesi
3. Önemli hipoksemi (arterial kan gaz analizinde)

 EKG Monitorizasyonunun Amacı

1. Fizyolojik yanıtlarla ilgili normal ya da anormal olan ilk verilerin toplanması,
2. Programın daha yoğun bölümlerine ilerlemeden fizyolojik problemlerin varlığını veya yokluğunu saptamak,
3. Belirli ve önemli bir problem varsa(aktivite ile ilgili kardiak problem) hekim ve hemşireleri uyarmak ve böylece uygun medikal tedavinin yapılabilmesini sağlamak.

Pulmoner Rehabilitasyonda Tedavinin Başarısı İçin İzlenen Yol

Hasta biri üzerinde yapılan değerlendirmeler sonucunda klinik bir tablo ortaya çıkar.Romatoid artritte eklem problemleri, polio’da motor problemler ve KOAH’ta ise akciğer problemleri gibi. Aslında, hastanın bize niye geldiği bellidir.Fizyoterapistler hareket ve fonksiyon kaybı ile ilgilenirler.Bizi hastaya bağlayan ana damar budur.Tedavide semptomlar giderilmeye ve yaşam kalitesi arttırılmaya çalışılır. Kişinin fonksiyonunu ve rolünü sağlıklı bir şekilde yerine getirebilmesi sağlanır çünkü hareket, fonksiyon ve yaşam kalitesi bizim için önemlidir.Hareket ve fonksiyona kavuşturma tarzımız hasta ve hastalığa göre değişiklik gösterir.

Uygun Bir Rehabilitasyon Programına Nasıl Başlanır?

• Ev içi ambulasyon ve aktivitelerin artırılması ile
• Okula veya işe yürüyerek
• Asansör yerine merdiveni seçerek
• Aktif bir yaşam stiline başlayarak

 Genel Rehabilitasyon Yaklaşımı

• Hastanın her zaman aktif olmasını isteriz
• Kuvvetlendirme tolere ediyorsa PRE verebiliriz
• Dikkatleri azaldığı ve inaktif oldukları için hastalara, reaksiyon zamanını azaltmak amacıyla koordinasyon ve ince motor aktiviteleri artırıcı egzersizler veririz.
• İş toleransını artırmak için fonksiyonlar çalıştırılır
• Önce aerobik egzersizlerle başlanır.*
• Enerji koruma teknikleri öğretilir.Bulaşık yıkarken oturup önkollarını tezgaha dayamak gibi.
• Merdiven inip çıkarken gerekli desteğin nasıl sağlanacağının öğretilmesi ve gerekirse O2 desteği

Konu Özeti:

• Pulmoner rehabilitasyonda yaşam ambulasyonla başlar, ambulasyonla biter.
• Aktivite ile hastalık ve pulmoner rehabilitasyonun ilişkisi kavranmalıdır.

Pulmoner Cerrahide Fizyoterapi

Pulmoner problemlerde rehabilitasyon tedavinin temelini eşkil eder.Ancak rehabilitasyonun yeterli olmadığı durumlarda cerrahi şarttır.Uygulanan girişimler şunlardır:

• Lobektomi: akciğer lobunun çıkarılması
• Pnömonektomi: akciğer dokusunun bir kısmının tamamen yada kısmen çıkarılması
• Torakoplasti: kostaların çıkarılmasıdır.
• Volume reduction surgery: Anfizemli hastaların akciğerlerinde büller meydana gelir.Bu yapılar akciğerin efektif olarak çalışmasını engellerler.Bu hastalara volume reduction surgery uygulanır.

 Fizyoterapist hastayı preoperatif dönemde mutlaka görmelidir.Hedeflerini cerrahiden önce saptamalı, hastaya cerrahi sonrasında olacakları ve uygulayacağı tedaviyi anlatıp onu ikna etmelidir.Zira cerrahi sonrası da rehabilitasyon tedavinin olmazsa olmaz bir parçasıdır.Çünkü ameliyat zaten tek başına birçok solunum problemine neden olur( insizyon, ağrı ve anestezi).

Pulmoner Cerrahide Fizyoterapinin Amaçları:

• Yeterli ventilasyonun devamını sağlamak
• Fazla sekresyonların atılımını sağlayarak postoperatif pulmoner kollapsı önlemek
• Geri kalan akciğer dokusunun tam ekspansiyonunu devam ettirmek(gerekirse yeniden sağlamak), yüzeyel solunumu engellemek
• Alt ekstremitelerin dolanımına yardım etmek, böylece venöz trombozu önlemek
• Omuz, omuz kuşağı vertebra ve göğüs mobilitesini sağlamak
• Postüral defektleri önlemek
• Ağrıyı gidermek
• Hastayı eğitmek
• Hastanın anksietesini gidermek
• Egzersiz toleransını restore etmek

 Postoperatif Eğitim

• Hastaya izahat vermek
• Sekresyonların atılması
• Solunum egzersizleri

1. Diyafragmatik solunum
2. Unilateral bazal ekspansiyon
3. Apikal ekspansiyon(Pnemonektomi hariç)

• Öksürme/Huffing
• Alt ekstremite egzersizleri
• Postür
• Kol ve omuz kuşağı hareketleri
• Yatakta hareket

 Postoperatif Tedavi

Gözlenmesi Gereken Faktörler:

• Renk (siyanoz)
• Solunum hızı
• Temperatür ve nabız
• Kan basıncı
• Plevral drenden gelen drenaj
• Kan gazı sonuçları
• Ekspektore edilen balgam, renk ve miktarı
• Analjezikler( son verilen doz not edilir.)
• Solunum sesleri
• Göğüs radyografisi

 Operasyon Sonrası 1. ve 2. Günler

• Solunum egzersizleri

1. Diyafragmatik
2. Unilateral bazal ekspansiyon
3. Apikal ekspansiyon

• Öksürme, huffing
• Omuz hareketleri
• Alt ekstremite egzersizleri(hasta inmobil olduğu sürece yapılır)
• Postüral drenaj
• Analjezi
• İnhalasyonlar
• Drenaj Tüpleri

1. Bazal tüp:Sıvı drene eder
2. Apikal tüp:Hava kaçağı için

Her tüp, kısmen steril sıvı dolu bir şişeye bağlıdır.Şişenin hava değişimine izin veren açık bir tüpü vardır.Plevral kaviteden hava kabarcıklar şeklinde zardan ve şişeden çıkar.

• Aralıklı pozitif basınç solunum(APBS) 14cm H2O düşer
• Nazofaringeal ve nazotorakal suction

Operasyondan Sonra 3-6. Günler

1.Solunum egzesizleri(oturarak yapılabilir)
2.Öksürme
3.Omuz kuşağı ve omuz egzersizleri(drenaj tüpleri çekilince omuz hareketleri tam olmalıdır.)
4.Alt ekstremite egzersizleri
5.Postür egzersizleri
6.Gövde mobilite egzersizleri
8.Yürüme ve aktiviteleri ................ cesaretlendirilmelidir.

Mobilizasyon ve Pozisyonlamanın Amaçları (Etkileri)

1. Akut kardiopulmoner disfonksiyonda oksijen naklini geliştirmek
2. Kardiopulmoner disfonksiyonda akut, post-akut ve kronik dönemlerde oksijen naklini geliştirmek
3. Mobilite azlığının oksijen naklini olumsuz yönde etkilediği durumlarda oluşan negatif etkileri önlemek

Pulmoner Cerrahinin Komplikasyonları

Sonra enfekte bölgeden pü’nün ani ekspektorasyonu olur.Tedavisinde drenaj tüpü, antibiyotikler ve postüral drenaj kullanılabilir.Gerekirse bronşial gövde tekrar suturlanır.

• Balgam retansiyonu

-Pnömotoraks

1. Tüp koyulana kadar fizyoterapi kesilebilir
2. Apikal bölge çalıştırılır
3. Hastayı sağlam tarafına yatırıp, yatak ayak ucundan yükseltilip, apikal ekspansiyon çalıştırılır.

• Cerrahi amfizem

Plevral boşlukta bir hava basıncı meydana gelir ve hava doku tabakalarına girer.Genellikle drenaj tüp veya sutür çizgisinin yakınından başlar.Tüp uygulaması yapılır.Öksürme verilmez.Çünkü glottis kapalı olduğu için daha fazla hava dokulara kaçabilir.Derin solunum egzersizi ve huffing yaptırılır.

• Bronkoplevral füstül

Bronkus ve plevral kavite arasındaki bağlantıdır.

1. Nabız artar
2. Bulantılı ateş olur
3. İrrite edici öksürük vardır
4. Balgamda artış(kanlı olabilir) olur.

•  Plevral efüzyon Aspirasyon gerekebilir.Ekspansiyon egzersizleri yaptırılır.
• Hemotoraks Hemoraj’a bağlı olarak oluşur.Revizyon gerekir.Solunum egzersizleri yaptırılır.
• Diğer: Böbrek yetmezliği, hemoraj, sinir yaralanmaları, basınç yaraları, enfeksiyonlar.

Lobektomi

Segmental rezeksiyondur.Lobun segmenti yer değiştirir.Bronşlarda yer değiştirme olur.Bu yüzden postüral drenaj pozisyonları yeniden ayarlanmalıdır.Eğer anastomoz bölgesinde ödem olursa hasta balgam çıkartmakta güçlük çeker.Bazen göğüs duvarında kısmi rezeksiyon yapılabilir.Bu da paradoks göğüs hareketlerine neden olabilir.Bu durumda ”Paradoks pad” kullanılabilir.

Segmental Rezeksiyon

Fazla sekresyon meydana gelir.En az bir hafta hasta kanlı balgam çıkarabilir.

Pnömonektomi

• Preoperatif eğitim:
• Açıklama
• Sekresyonların atılması
• Solunum egzersizleri
• Diyafragmatik solunum
• Sağlam taraf için unilateral bazal ekspansiyon
• Huffing*
• Alt ekstremite egzersizleri
• Etkili öksürük
• Postür egzersizleri
• Kol ve omuz kuşağı egzersizleri

Post-Operatif Tedavi:

Öksürmede güçlük çekebilirler.Suturların ayrılma tehlikesi var.Böylece?Huffing öğretilmelidir.
Postüral drenaj sırasında kişi hasta tarafına yatırılır.Yatak ayak ucundan yükseltilir.
Hasta 2.hafta sağlam tarafına yatırılmaz.Böylece bronkoplevral füstül tehlikesi de geçmiş olur.
Birinci haftanın sonunda bilateral bazal ekspansiyon egzersizlerine başlanır.
24 saat sonra sandalyede oturmaya başlar.İlk hafta merdiven çıkmaya da başlayabilir.

 Komplikasyonlar:

• Rekürrent laringeal sinir injurisi olabilir
• Vokal kordlar kapanamaz
• Etkili öksürme azalır
• Solunum egzersizleri, huffing verilir.APBS 10cm H2O
• Phrenic sinir injurisi olabilir
• Paradoks hareket meydana gelir
• Öksürük etkisiz 
• Bronkoplevral füstül? APBS

 Torakotomi

Anfizemli büllerin aplikasyonu

Terminal bronşiollerin distalindeki alveollerin ekspansiyonu ve harabiyeti sonucu gelişen büller rezeke edilir veya bunların plikasyonu yapılır. Üst göğüs için rölaksasyonlu solunum egzersizleri verilir. Apikal solunum gereksizdir.APBS+yoğun FTR, kontrollü solunum, yokuş, merdiven çıkma tedaviyi oluşturur.

Plörektomi

Parietal plevra lateral göğüs duvarlarından kaldırılır.Akciğer genişledikçe göğüs duvarlarında adezyonlar? meydana gelir ve visseral plevra pnömotoraks ...........sini önler. Fizyoterapisinde apikal ve bazal ekspansiyon egzersizleri yapılır.Drenaj tüpü preoperatif devrede yerleştirilirse huffing her zamanki gibi öğretilebilir.Pnömotoraks varsa ve tüp yoksa? huffing öğretilir.Şiddetli öksürme pnömotoraksın büyüklüğünü arttırır.

Dekortikasyon

Dekortikasyonla pulmoner fonksiyonu limitleyen kısıtlayıcı herhangi bir membran akciğerin yüzeyinden kaldırılır.Cerrah kalınlaşan tabakaları birbirinden ayırır.Tedavide bazal ve apikal ekspansiyon egzersizleri verilir.

Torakoplasti

Preoperatif Tedavi:

• Solunum egzersizleri

1. Diyafragmatik solunum
2. Unilateral bazal ekspansiyon

• Aynada postür düzeltme çalışması
• Skapula hareketleri

Operasyon Günü

• Göğüs duvarı sıkıca desteklenir.
• Yardımlı, destekli öksürme öğretilir
• Diyafragmatik solunum, unilateral bazal ekspansiyon egzersizleri yapılır.
• Paradoks hareket varsa klavikulaların altından aksillaya uzanan sıkı bir pad uygulanır.

Post Operatif Birinci Gün

• Yastıklar ayarlanır
• Doğru postür
• Diafragmatik solunum
• Unilateral bazal ekspansiyon
• Aktif asistif kol egzersizleri
• Sıkı destekle yardımlı öksürme
• Torakoplasti tarafında omuz depresyonu
• Boyun torakoplasti tarafında lateral fleksiyon yapar.Mastoid prosesin altından direnç verilir.

Post Operatif İkinci Gün

• Aynıları yapılır, ama bu sefer ayna kullanılabilir.
• Kol egzersizlerinde direnç artırılır
• Skapula retraksiyonu
• Ekstra boyun hareketleri(fleksiyon –ekstansiyon gibi)

Bir hafta sonra gövde fleksiyon ve ekstansiyonu; 3 hafta sonra gövde rotasyonu yaptırılabilir.Postür egzersizleri postoperatif 3 ay devam eder.

İki Devreli Torakoplasti

• 3.günden sonra kol elevasyonu
• Diafragmatik herni, akalasia, oesaphangectomi v.s.
• 7. interkostal aralıktan torakotomi yapılır.
• Daha ağrılı olur.
• Öksürme ilk gün zorlu olmamalıdır.Postüral drenaj çok gerekli olmadıkça yapılmaz.Refürjitasyonu önlemek içindir.

Pektus Ekskavatum

• Hasta postoperatif ilk 24 saat düz olarak yatar
• Hemen solunum egzersizlerine başlanır.
• Kol, gövde ve ambulasyon cerrahla görüşülmelidir.
• Omuz kuşağı ve postür egzersizleri de en kısa sürede başlar

 Timektomi

Myastenia gravis’te timoma’nın alınmasıdır.Yüksek bir median sternotomi insizyonu yapılabilir.(daha çok kalp ameliyatlarında yapılır) Tedavi prostigmin alınmasından sonra yapılabilir. Bazı kişilerde çok sekresyon olur.Hastalar çabuk yorulurlar. Yorgunluk için tedaviye kısa aralıklar vermek gerekir.

Anterolateral torakotomi:Hasta insizyon yerine(koltuk altına) yastık koyar ve huffing sırasında bastırır. Yada fizyoterapist kendi destekler.Bazen de hastanın kolunu(dirseğini) insizyon üzerine yerleştirir ve önkol fleksiyonda olacak şekilde eliyle hastanın dirseğini tutar ve huffing sırasında bastırır.

Median sternotomide de yine insizyon yerine yastık konur.Hasta ellerini zıt omuzlarına koyduğu zaman kolların kesişme noktasından baskı verilebilir. Bu iş için özel korseler de vardır. Bazen de fizyoterapist kendi elini kullanır ve öksürme sırasında hafifçe bastırır.